Diabète
En France, le diabète touche entre 2% et 2,5% de la population soit approximativement 3 millions de personnes.
Le diabète apparait lorsqu’à jeun, la glycémie est supérieure ou égale à 1,26g/L (2 fois de suite, normes de l’ANAES).
L’équilibre du diabète est traduit par le dosage sanguin de l’hémoglobine glyquée (ou glycosylée ou HbA1C). Celui-ci ne doit pas dépasser 7% dans la plupart des cas.
Lorsque le diabète est mal équilibré, des complications multiples peuvent alors survenir (yeux, reins, cœur, pieds…).
Les différentes formes de diabète :
- Le type 1 (insulinodépendant)
Ce type de diabète est fréquent chez le patient jeune. Le patient constate une perte de poids significatif, un besoin de s’hydrater et d’uriner plus soutenu que d’habitude (c’est la polydipsie et la polyurie). Dans la plupart des cas, on a recours à une insulinothérapie suite à un bilan général pour traiter ce type de diabète. - Le type 2 (non insulinodépendant)
C’est le type le plus fréquent (90%). Il touche principalement les patients de plus de 50 ans et il existe un facteur héréditaire. Suite à un bilan général, le traitement par hypoglycémiant par voie orale doit être suivi en complément d’un régime le plus souvent.
Quelles sont les lésions rétiniennes qu’entraine un diabète ?
La rétinopathie diabétique (atteinte des yeux : œil et rétine) est une grave complication du diabète qui touche 50% des patients diabétiques de type 2. La plupart du temps, elle apparait après plusieurs années d’évolution du diabète.
En France, la rétinopathie diabétique est la première cause de cécité avant 65 ans.
En vidéo : la rétinopathie diabétique et les complications des yeux expliquées par un spécialiste, d’autres vidéos sur les complications du diabète sont présentes sur la chaîne YouTube officielle de la Fédération Française des Diabétiques.
A l’extrémité des artères se trouvent les capillaires, ces petits vaisseaux qui irriguent les parties du corps et les organes. Composée de cellules visuelles et parcourue par une multitude de petits vaisseaux, la rétine est cette fine membrane de l’oeil qui réceptionne les impressions lumineuses venues de l’extérieur. Via le nerf optique, elle les transmet au cerveau qui les traduit en images. Les yeux sont particulièrement sensibles à l’atteinte des petits vaisseaux. L’excès de sucre dans le sang fragilise la paroi des capillaires, entraînant une perte d’étanchéité.
Certains vaisseaux sanguins s’occluent et laissent ainsi de grandes régions rétiniennes sans apport en oxygène, surtout au niveau de la rétine périphérique
(zones d’ischiémie). En réaction, la rétine produit de nouveaux vaisseaux (néovaisseaux rétiniens). Le phénomène s’amplifie et s’étend jusqu’à la macula (zone au milieu de la rétine) où se situe le centre de la vision. Il se produit un œdème maculaire (gonflement de la macula), responsable alors d’une baisse de l’acuité visuelle qui peut être très importante et partiellement réversible.
Par ailleurs, les néovaisseaux peuvent saigner en nappe dans le vitré devant la rétine, responsable d’une perte de la vision, jusqu’à résorption de l’hémorragie. Mais celle-ci peut ne pas se résorber et nécessiter donc une ablation chirurgicale (vitrectomie). Ces phénomènes peuvent conduire à l’apparition d’une fibrose qui peut entraîner une traction de la rétine avec risque de déchirure et donc de décollement de la rétine, responsable d’une perte définitive de la vision.
En quoi consiste la prévention de la rétinopathie diabétique ?
Si certains troubles mineurs de la vue peuvent apparaitre, la maladie s’installe souvent sans donner de signes d’alerte ni de symptômes. D’où l’importance d’un contrôle régulier par un spécialiste et d’un dépistage précoce. Si on laisse s’étendre la maladie, celle-ci finira par toucher le centre de l’œil et la rétine, créant de graves et irrémédiables troubles de la vision.
Si des traitements existent et sont efficaces (notamment au laser) pour freiner l’évolution de la maladie et empêcher la cécité, le meilleur traitement reste la prévention : contrôle régulier (une fois par an) chez un ophtalmologue, équilibre glycémique, tension artérielle maîtrisée et bonne hygiène de vie.
En quoi consiste le bilan initial et le suivi de la maladie ?
–Dépistage
Selon les recommandations de l’ALFEDIAM (Association Française de Langue Française pour l’Etude du Diabète et des Maladies métaboliques) :
- Le bilan de dépistage consiste à réaliser un fond d’œil et/ou des rétinographies chez un ophtalmologiste à la découverte du diabète puis à une fréquence annuelle. La pupille sera dilatée.
- Si vous êtes âgés de moins de 70 ans, et sans rétinopathie diabétique connue, l’Assurance Maladie prend en charge une nouvelle modalité de dépistage de la rétinopathie diabétique, qui repose sur la coopération entre un orthoptiste formé à la réalisation de rétinographies et un médecin lecteur (ophtalmologiste) qui effectue une lecture différée hors présence du patient.
La demande d’examen ophtalmologique de votre médecin, l’ordonnance habituelle, le résultat de votre dernière Hba1c (hémoglobine glyquée) sont nécessaires à toute consultation de dépistage.
Il est possible que votre pupille soit dilatée pour améliorer la qualité des photos, sous la responsabilité d’un médecin ophtalmologiste. Prévoyez-donc d’être accompagné(e) ou de venir en transport en commun.
-En cas de rétinopathie diabétique diagnostiquée lors du dépistage :
Le bilan et le suivi sont à réaliser dans un centre spécialisé adapté qui pourra prendre en charge l’imagerie, le traitement et vous recevoir en urgence le cas échéant.
La prise en charge de la maladie repose sur une équipe pluriprofessionnelle comprenant ophtalmologiste, orthoptiste, infirmière, secrétaire médicale et médecins traitants (médecin généraliste, endocrinologue, diabétologue.
L’examen initial comprend une évaluation de l’acuité visuelle sur une échelle normative (ETDRS), le dépistage d’un éventuel scotome central méconnu et un examen de la macula par rétinophotos et au fond d’œil.
D’autres examens complètent le diagnostic et le bilan : tomographie rétinienne en cohérence optique (OCT) , clichés en autofluorescence, éventuellement complétée d’une OCT-A (angiographie sans injection), voire d’une angiographie à la fluorescéine qui permettent de visualiser les zones d’ischémie, les anomalies microvasculaires, l’œdèmes maculaire et/ou les néovaisseaux, de guider un traitement au laser et d’éliminer d’autres pathologies rétiniennes.
L’OCT maculaire haute définition permet de définir l’œdème maculaire. Cet OCT permettra également le plus souvent de suivre l’évolution de la maladie. Dans la plupart des cas, d’autres angiographies seront réalisées au cours du suivi évolutif.
Quels sont les traitements de la rétinopathie et/ou de la maculopathie diabétique?
Dans les premiers stades, la rétinopathie diabétique ne nécessite aucun traitement spécifique. Un équilibre strict du diabète ainsi que de l’hypertension artérielle sont indispensables pour limiter sa progression et l’aggravation des lésions. A un stade plus évolué, différents traitements sont réalisés.
Lorsque les zones d’ischémie sont étendues, une photocoagulation au laser argon en une ou plusieurs séances à intervalles variables est réalisée en fonction de la gravité de la rétinopathie. Le laser de dernière génération mutispots micro pulse permet d’être plus rapide, efficace et moins douloureux. Ce traitement vise à détruire les zones ischémiques non vascularisées de la rétine périphérique pour éviter le développement de néovaisseaux qui pourraient évoluer vers un décollement de rétine ou une hémorragie intra oculaire.
Lorsqu’il existe un œdème maculaire entrainant une baisse significative de la vision, il existe plusieurs options thérapeutiques :
- Le laser peut traiter un œdème maculaire localisé avec des impacts situés en dehors du centre de la macula. Ce traitement n’est utilisé seul que dans des cas bien précis et peut être associé aux injections intravitréennes.
- Les injections intravitréennes permettent de diminuer l’œdème maculaire. On utilise les médicaments anti-angiogéniques, ou « anti-VEGF » (ranibizumab, bevacizumab, aflibercet) et les corticoïdes (dexamethasone). Plusieurs injections sont souvent nécessaires selon un rythme défini par l’ophtalmologiste.
Des contrôles ophtalmologiques rapprochés sont souvent nécessaires les premiers mois du traitement puis ils sont programmés en fonction de l’évolution de la maladie. - La chirurgie avec vitrectomie postérieure est indiquée en cas d’œdème maculaire tractionnel, d’hémorragie intra vitréenne ou le décollement de rétine